髓毒诊疗方案(2014)

来源:   发布者:   时间:2014-4-6

髓毒(白血病)诊疗方案(2014)
河北省廊坊市中医院
一、诊断
(一)疾病诊断:《血液病诊断及疗效标准》第三版(张之南、沈悌主编,科学出版社,2007年)国内诊断标准并参照WHO 2010年白血病诊断标准之急、慢性白血病诊断标准。
(二)证候诊断
参照全国中医重点专科协作组血液学组白血病分组拟定的髓毒(白血病)辨证分型标准及《中药新药临床研究指导原则》(2002版)的“中医证候临床研究指导原则”
1、邪毒内蕴 气阴两虚型:面色苍白,乏力气短,腰膝酸软,自汗盗汗,反复低热,食少纳呆,皮肤时现紫癜,舌质淡或淡红,苔薄白或少苔,细数无力。
2、邪毒内蕴 温热型:壮热口渴,肌肤灼热,皮现紫癜,齿鼻渗血,血色鲜红,小便黄赤,大便秘结,口干口苦,骨痛,舌红,苔黄,脉洪数或滑数。
3、邪毒内蕴 痰核瘰疠型:身微热,面色不华,神疲乏力,颌下、颈部、腋窝痰核瘰疠,咽痛,盗汗,舌质暗,苔白,脉弦细。
4、邪毒内蕴  癥瘕瘀血型:形体消瘦,面色不华,胁下癥块(肝脾肿大),按之坚硬,时有胀痛,午后低热,自汗,盗汗,衄血,舌质暗淡有瘀斑或舌黯红,脉细涩。
二、中医治疗
(一)辨证论治 
本病辨证邪毒内蕴骨髓为标,耗伤肝肾阴精气血为本,邪毒内蕴贯穿疾病始终,故清解邪毒用于治疗全程,同时亦应注意扶正以抗邪,故以扶正祛邪为基本治则。依据临床证候,结合八纲、脏腑辨证,分为气阴两虚、热毒炽盛、痰核瘰疬、癥瘕积聚四型辨证论治,现分述如下:
1、邪毒内蕴 气阴两虚型
治则:益气养阴, 清热解毒。
方药:我院自拟参芪杀白汤加减。  
党参15克、黄芪20克、沙参15克、生地12克、天冬15克、地骨皮 20克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、当归10克、枸杞子10克、甘草6克。
加减:若食少纳呆加焦三仙;衄血或紫癜加仙鹤草、侧柏炭。
方药阐述:本型为白血病辨治之基本证型,多见于急性白血病初期或化疗后骨髓抑制期。其他证型多在此型基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。方中党参、黄芪、当归补气养血;天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒;甘草调和诸药。
中成药治疗:
①我院制剂参芪清热颗粒 10克 日三次
②参芪扶正注射液静脉滴注。一次250ml(即1瓶),一日1次,疗程21天;或与化疗合用,在化疗前3天开始使用,疗程可与化疗同步结束。
③生脉注射液联合丹参注射液:化疗的同时静脉输注丹参注射液10~20ml和/或生脉注射液20~40ml或川芎嗪注射液 100毫升 日一次静点。功能活血养血,逆转多药耐药。
 2、邪毒内蕴 温热型
治则:清热解毒 凉血止血。
方药:犀角地黄汤加减。
羚羊角粉1.0克冲服 、生地黄25克、牡丹皮15克 、生石膏30克、大青叶30克 、玄参15克 、茜草15克、黄芩10克 、栀子10克、白茅根20克、 仙鹤草20克 、侧柏叶炭10克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、甘草10克。
加减:若大便秘结加大黄;痰热互结加竹茹、胆南星;尿血加大、小蓟,金钱草;热盛伤阴加天门冬、麦门冬、沙参等;热陷心包加安宫牛黄丸口服或鼻饲。
方药阐述:方中羚羊角粉、生地黄、牡丹皮、生石膏、大青叶、玄参清气凉血;茜草、白茅根、仙鹤草、侧柏炭凉血兼收敛止血;黄芩、栀子清泻三焦热毒;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒抗癌;甘草调和诸药。
中成药治疗:
①消癌平注射液或片剂:用法用量:肌内注射:一次2~4ml,一日1~2次;片剂:4片 日三次口服。
②蟾酥注射液:用法与用量:静脉滴注:一次10-20ml,用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注,一日1次。或华蟾素口服。
③苦参素注射液:用法和用量:静脉滴注:400-600毫克,用5%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注,一日1次。
3、邪毒内蕴 痰核瘰疠型
治则:清热解毒 软坚散结。
方药:自拟散结溃坚汤加减。
太子参15克、黄芩15克、知母15克、 当归10克、 天花粉15克、玄参10克、桔梗15克 、昆布15克 、丹参15克 、夏枯草15克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、甘草10克 、贝母10克。
加减:兼夹瘀血加桃仁、红花、当归等;瘰疬局部红肿疼痛加如意金黄散醋调外敷。
方药阐述:方中太子参、玄参益气养阴;黄芩、知母清热解毒;花粉、昆布、夏枯草、贝母软坚散结;当归、丹参活血化瘀;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌;桔梗、甘草利咽解毒;诸药合用,共奏清热解毒软坚散结之功。
中成药治疗:
西黄丸或如意金黄散醋调外敷
4、邪毒内蕴  癥瘕瘀血型
治则:活血化瘀  软坚消癥。
方药:桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。
桃仁12克、 红花10克、 当归10克、 川芎10克、 赤芍12克、丹参15克、 鳖甲10 克、生牡蛎30克、 生大黄6克 、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、三棱10克、莪术10克、甘草10克。
中成药治疗:复方丹参注射液30-40毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次,或血塞通注射液30毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次。功能化瘀消癥。
加减:痰瘀互阻者加象贝母、清半夏、夏枯草等;瘀血阻滞日久癥瘕坚满硬痛者加大黄蟄虫丸或西黄丸口服;癥瘕局部红肿疼痛者予如意金黄散或西黄丸醋调外敷。
方药阐述:方中桃红四物汤补血养血、活血化瘀;三棱、莪术、生大黄加强破血逐瘀之力;鳖甲、生牡蛎软坚消癥;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌;甘草和中,调和诸药。
(二)对症治疗
1、出血
齿齦、鼻腔渗血:云南白药局部外用;鼻衄严重者联合油纱条或明胶海绵压迫止血。
消化道出血:我院制剂四味止血散藕粉调服,10克/次,日三次;
弥漫性播散性血管内凝血:复方丹参注射液30-40毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次,或血塞通注射液30毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次。
2、肝脾肿大明显或疼痛者可予(醋调)西黄丸或如意金黄散外敷。
3、放化、疗减毒增效及逆转多药耐药
生脉注射液联合丹参注射液:化疗的同时静脉输注丹参注射液10~20ml和/或生脉注射液20~40ml。
4、中药穴位外敷治疗消化道症状为主的放化疗副反应:
半夏散穴位贴敷:于化疗开始前半小时,取法半夏粉10g、新鲜生姜20g(切成碎末),二者混匀,用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴,外用医用胶布固定,每日1次,每次贴敷12小时,持续至化疗结束。《半夏散防治白血病化疗性消化道反应临床观察》中国中医急症2013年
5、化疗药物的心肌损害的中医药防治
生脉注射液/参麦注射液50-100ml入%5葡萄糖100ml静点,日一次。
6化疗后骨髓抑制期的中医治疗  化疗后邪毒被遏,但本虚损之正气更受药石攻伐,伤精耗气,常见以面色苍白、心悸、气短、乏力、腰膝酸软、自汗盗汗、纳差等气、血、阴、阳诸虚不足之证,病机为脾肾亏虚。肾精亏损,不能主骨生髓,骨髓造血失司加之脾胃受损,气血生化乏源,导致气、血、阴、阳诸虚不足,正虚则极易合并发热、出血等并发症,此期扶正最为重要,以益气养血、填精益髓为基本治则,临床多以八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等酌加女贞子、旱莲草、阿胶、龟甲胶、鹿角胶等滋阴济阳、填精益髓之品。验方参鹿升白颗粒(人参、鹿茸、黄芪、补骨脂)1次1袋,日3次口服,功能补益脾肾,可用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。
三.护理
(一)生活调理
 1.注意劳逸结合,病情平稳时适度进行太极拳,气功等体育锻炼,参加室外活动,接触充足阳光。防止意外,尤其应注意保护头部,避免外伤,以免引起严重内脏出血。增强机体抵抗力,防止感染。
2.患者居室或病房空气要新鲜,阳光充足,定时紫外线消毒,骨髓抑制期患者有条件可住层流室或隔离病房。
3、远离可能导致本病加重的因素:注意饮食卫生,避免胃肠道感染、电离辐射致白血病作用比较肯定,其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用,应尽可能远离电离辐射、注意合理用药,避免应用乙双吗啉、乙亚胺、双酮嗪都是极强的致染色体畸变物质,可引起继发性急性白血病等、避免接触苯等有害化学物质。
(二)精神调理
    髓毒(白血病)患者的精神调理很重要,应尽量避免不良精神因素刺激,一个人一旦被怀疑或被告知患了某一类型白血病,千万要保持镇静。尽管白血病属于血液系统的恶性疾病,但医学发展至今,此恶性病已非绝症。此时应与医生合作,积极配合治疗。轻易放弃生命或有病乱投医,迷信什么"偏方"而耽误治疗均是不可取的。家属及医务人员要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心,一定能治好此病,患者要下定决心积极配合治疗,坚持治疗有恒心,长期施治有耐心,方能缓解乃至治愈。
(三)、个人护理
(1)鼻部护理:室温不易过高,湿度适宜,并可用湿润烧伤膏涂抹鼻腔或石蜡油滴鼻。
(2)口腔护理:自配冰锡含漱液(冲洗盐水500ml+冰硼散2瓶+锡类散2瓶+5%碳酸氢钠20ml,口腔溃疡疼痛者加利多卡因10ml)漱口。
(3)注意皮肤和会阴部清洁。注意保持大便通畅,避免肛裂、肛周感染或脓肿,大便干燥者可给予蜂蜜水、我院制剂便通散颗粒或复方芦荟胶囊,每次大便后注意会阴及肛周清洁,肛裂或肛周感染者给予黄连解毒汤煎汤外洗和烧伤湿润膏局部外涂。
(四)膳食指导
最适宜的食物:动物性食品: 瘦猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭、鸽肉等 。海藻类: 海蜇、海带、紫菜、海参、海藻。豆类:各类大豆制品,如豆浆、豆腐、素鸡等 。植物性食品: 新鲜深绿色和黄、橙色蔬菜、茄子 。水果: 新鲜水果,坚果类如:红枣、桂圆、核桃等。粮食: 各种粮食及其制品
  尽量少吃的食物:动物性食品:黄鱼、鲞鱼、蛋类 、肥畜肉和肥禽肉。豆类:干豆类 。植物性食品:新鲜腌制咸菜、不新鲜蔬菜 。水果:水果罐头或果味饮料。
  不宜食用的食物:动物性食品:盐腌肉、鱼、烟熏制品-香肠、红肠 腐败变质食品。豆类:霉变豆制品植物性食品:腐败变质的蔬菜。粮食:霉变粮食及其制品。
四、中医治疗难点
白血病微小残留病预防
部分长生存患者,邪毒已微,正气渐复,体质近于常人,常因无症而无证可辨,但此时亦应防其邪毒复炽,死灰复燃,亦即现代医学之微小残留病之预防。为临床治疗难点之一。
措施与思路
此期可根据其发病机理是由于机体正气不足,温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚,虚实夹杂之证,正邪相争贯穿其始终的特点,组方治疗,勿需辨证论治。我院申报承担的河北省科技厅课题“益气解毒活血法联合化疗对成人AML长期无病生存的临床研究”共计完成完整病例120例(其中治疗组及对照组各60例)(基本方:人参 太子参  黄芪 补骨脂  女贞子 黄精 陈皮 桃仁 茯苓 黄药子 羌活 葛根 虎杖  白花蛇蛇草 薏米 菊花)。水煎服,日一剂。预防及治疗微小残留白血病。益气解毒活血方加化疗治疗急性白血病MRD检出率与CR维持时间呈负相关,随CR维持时间延长而降低,MRD检出率治疗组明显低于对照组,差异有显著性(P<O.05),说明益气解毒活血法联合化疗对成人AML微小残留白血病细胞具有良好的抑制其增殖的作用。
急性早幼粒细胞白血病作为一个特殊类型,目前以青黛、雄黄为主要组成的含砷制剂的药物疗效显著,也可理解为勿需辨证即可应用治疗,临床常用复方青黛片(组成为青黛、雄黄、太子参、丹参)0.25g/片,饭后口服,每日3次,每次2~5片,4 周为1疗程。亦可选用现代医学提纯之亚砷酸静脉输注。此类药物多具有肝肾毒性,建议在专科医师指导下应用。
五、疗效评价
(一)评价标准
1.参照《血液病诊断及疗效标准》第三版(张之南、沈悌主编,科学出版社,2007年)。
(1)完全缓解标准(CR)
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常。
②血象:Hb≥100g/L,或≥90g/L(女性及儿童),中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓象:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)或原幼淋巴细胞≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。
(2)部分缓解(PR):骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)或原幼淋巴细胞>5%而≤20%;或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。
2.中医证候评价标准
临床痊愈:中医临床症状、体征完全消失,证候积分减少≥95%。
显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
(二)评价方法
中医证候评价采用尼莫地平法。
计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
症状与体征分级与记分表:
根据我院临床观察并结合国家中医管理局诊疗方案,制定中医证候观察表如下
 
 
廊坊中医院血液科髓毒(白血病)中医疗效评价量化表
 
患者姓名:   性别   住院日期:     出院日期:   诊断:   住院号:    治疗期:
 
症状
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
治疗前积分
治疗
后积分
面色
 
淡白或淡黄
淡白无华或淡黄无华
苍白或暗黄晦滞
 
 
神疲乏力
 
精神不振,可坚持体力劳动
精神疲乏,勉强坚持日常工作
精神极度疲乏,不能坚持日常工作
 
 
气短
 
活动后气短
稍动则气短
平素亦气短
 
 
发热
 
38℃以下
38~39℃
39℃以上
 
 
五心烦热,潮热盗汗
 
手足心热,发热有定时,扪之身热不甚,持续时间很短,寐则偶见微汗出
手足欲露衣被外,时而心烦,发热有定时,扪之身热灼手,持续时间较长,寐则汗出
手足握冷物则舒,心烦不宁,发热有定时,扪之身若燔炭,持续时间很长,寐则大汗出
 
 
自汗
 
静息时皮肤微湿润,稍动则更甚
静息时皮肤潮湿,稍动则汗出
平素即汗出,动则汗出如水渍状
 
 
紫癜
 
散见细小出血点
介于轻重之间
多发紫癜、瘀斑
 
 
衄血
 
齿、鼻衄血,量少可自止
齿、鼻、口腔粘膜、舌面等多部位衄血,需处理后停止
齿、鼻、口腔粘膜、舌面等多部位衄血,量大,难止
 
 
头痛
 
轻微头痛
剧烈头痛,伴或不伴喷射性呕吐,神志清醒
剧烈头痛,伴喷射性呕吐,神志昏迷
 
 
瘰疬
 
局限性,触诊发现,直径小于0.5cm
1-2部位,多发或单发、直径大于0.5cm
多部位、多发、大小不一或融合
 
 
癥块
 
触诊时有压痛,程度轻
自发性骨痛,疼痛可耐受
自发性骨痛,疼痛剧烈
 
 
骨痛
 
B超发现,无疼痛或轻度疼痛
触诊或望诊即见,肿大未达脐水平线,疼或无疼痛
触诊或望诊即见,肿大平脐或以下疼痛明显
 
 
心悸
 
偶尔发生
时有发生
经常发生
 
 
失眠
 
睡眠易醒,或睡而不实,晨醒过早,不影响工作
每日睡眠少于4小时,尚能坚持工作
彻夜不眠,难以坚持工作
 
 
纳差
 
食欲差,饭量减少1/3~2/3
无食欲,饭量减少2/3
食量甚少或不食
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

证候疗效判定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》(试行),2002年)
(1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为:[〔治疗前积分-治疗后积分〕÷治疗前积分]×100%
 

 

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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