紫癜病诊疗方案(2015年)

来源:   发布者:   时间:2015-3-10

紫癜病(免疫性血小板减少症)诊疗方案(2015年)
河北省廊坊市中医院
一、诊断
(一).中医诊断标准:(参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——疾病部分(GB/T 16751.1-1997)》)
因先天禀赋因素、或邪毒壅遏脉络、或因病久脾虚不摄等,使血溢脉外,以皮肤、黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现的血小板减少性出血类疾病(紫癜病 TCD编码:BNP150)。
1. 血热妄行证
主症:出血(皮肤紫癜、鼻衄、齿衄、或月经过多)量多,色鲜红。
次症:①起病急骤;②发热;③烦渴;④小便黄赤;⑤大便干燥;⑥舌质红,苔黄或黄腻;⑦脉滑数或弦数。
具备主症+次症①~③中的1项+次症④~⑦中的2项,即可确诊。
2. 肝胆火旺证
主症:皮肤紫癜色暗红或紫暗。
次症:①急躁易怒;②寒热往来;③鼻衄,齿衄,月经量多;④口苦,咽干;⑤尿黄;⑥舌质红,苔黄;⑦弦数。
具备主症+次症①~③中的1项+次症④~⑦中的2项,即可确诊。
3. 阴虚火旺证
主症:皮肤紫癜色鲜红或暗红。
次症:①起病较慢,时发时止;②五心烦热;③鼻衄,齿衄,月经量多;④口干;⑤潮热盗汗;⑥舌红少津,苔薄或剥;⑦脉细数。
具备主症+次症①~③中的1项+次症④~⑦中的2项,即可确诊。
4. 气不摄血证
主症:皮肤紫癜色淡稀疏。
次症:①鼻衄,齿衄,月经量多;②病程较长,时发时止,稍劳即发;③神疲乏力,头晕,气短;④面色不华;⑤食少,便溏或便干不爽;⑥舌质淡,苔薄白;⑦脉濡细或沉细。
具备主症+次症①~③中的1项+次症④~⑦中的2项,即可确诊。
(二).西医诊断标准:参照中华医学会血液学分会血栓与止血学组:
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)
(1)、至少2次实验室检查血小板计数减少,血细胞形态无异常。
(2)、脾脏一般不增大。
(3)、骨髓检查:巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍。
(4)、必须排除其他继发性血小板减少症,如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常[再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。
二、中医治疗
(一)辨证施治
1、血热妄行型
主症:皮肤紫癜,发热,口渴,便秘,尿黄。
兼症:齿衄,鼻衄,便血,尿血,月经过多。
舌象:舌红,苔黄
脉象:脉弦数或滑数
治则:清热解毒,凉血止血。
方药:犀角地黄汤加味。
水牛角30 克(先煎)或羚羊角粉(冲服)1克、生地30克、丹皮15克、白芍10克、银花30克、公英30克、生军6克、三七粉(冲服)2克等。
本证多因外感邪热引动实火,临床以火盛动血,灼伤脉络,导致各种出血为辨证要点,故选方侧重于清热解毒,凉血止血。合并黑便者加槐花、地榆炭;尿血加二蓟、白茅根炭;
中成药:羚黄凉血颗粒  12克  日三次口服。
        四味止血散    10克  日三次口服。
2、肝胆火旺型:
主症:皮肤紫癜,伴寒热往来,口苦,咽干,尿黄。
兼症:急躁易怒,齿鼻衄血。
舌象:舌质红,苔黄。
脉象:弦数或滑数。
治则:疏肝清热,凉血止血。
方药:本院自拟柴胡木贼汤加减。
柴胡10克、黄芩12克、木贼10克、青蒿15克、茜草15克、仙鹤草20克、马鞭草15克、白茅根30克、龙胆草10克、甘草6克。
急躁易怒加白芍、当归、郁金;食欲不振加焦三仙、鸡内金。肝郁气滞明显的加郁金10g、佛手10g、木香10g;阴虚内热明显加地骨皮20g青蒿10g;盗汗明显的加用生龙牡各20g、麻黄根10g。
中成药:柴黄生血冲剂  12克  日三次。
3、阴虚火旺型
主症:紫癜散在,时隐时现,色紫红,五心烦热,夜寐盗汗。
兼症:齿、鼻衄血或妇女月经量过多。
舌象:舌红少苔。
脉象:细数。
治则:滋阴清热,凉血止血。
方药:知柏地黄汤合茜根散加减。
知母12克、黄柏10克、生地25克、丹皮12克、地骨皮20克、麦冬15克、天门冬15克、紫草15克、黄芩10克、茜草10克、侧柏叶10克等。
盗汗明显加龙骨、牡蛎、银柴胡;夜寐不安加枣仁、夜交藤。
中成药:柴莲生血冲剂  12克  3次/d,口服。
江南卷柏片  每次5片,3次/d,口服。
4、气不摄血型
主症:病久不愈,反复发生肌衄。
兼症:神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振。
舌象:舌质淡。
脉象:脉细弱。
治则:益气健脾,摄血止血。
方药:归脾汤加减。
党参15克、黄芪20克、白术10克、龙眼肉10克、木香6克、茯苓10克、阿胶10克、  仙鹤草30克、山药10克、血余炭10克、甘草10克等。
本证常见于慢性患者,治疗所需周期长,起效较缓,也可兼见他证,临床应注意辨证施治。夹有瘀血者加用丹参(10g)、三七粉(2g)
中成药:柴术生血冲剂  12克  3次/d,口服。
益血生胶囊 4粒 3次/d,口服。
(二)应急措施
1、便血:四味止血散以藕粉调服,10克/次,日三次。
2、鼻衄:①云南白药粉局部涂敷;②吹鼻法:用龙骨粉、白及粉吹入鼻腔内,亦可用血余炭局部涂布,压迫止血。
3、齿衄:云南白药粉局部涂敷;。
4、崩漏:断血流,10克,日三次,口服。
三、护理
1、急性发作期,应卧床休息。加强必要的防护,避免创伤。
2、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物。
3、加强口腔护理,预防口腔感染,以冰锡含漱液漱口。
四、难点分析与解决措施
(一)、难点分析
紫癜病多数病人病程缠绵,日久难愈,尤其是慢性紫癜病(慢性难治性ITP)以其病程漫长、反复发作的皮肤黏膜出血、严重者可危及生命为特征, 目前尚缺乏行之有效的治疗方法,病程长,易于复发。
    (二)、解决措施及方案
1、病久不忘补虚,健脾补肾为主气血之源,皆由中焦脾胃以化生, 脾有统摄血液的功能。《灵枢·刺真邪》篇云“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也”,说明真气是先天精气所化生,又赖于后天水谷精气的不断濡养,才能发挥作用。所以治血要注意补气,健脾为其要务。如肝郁脾虚证型笔者采用疏肝、健脾、益气止血,加用黄芪、白术、山药等获效。慢性ITP 因其长期应用各种药物,加之久病体虚,多表现肝肾阴虚、阴虚火旺、阴阳失调之征象,或因肝火燔灼肾水,或因素体肾阴亏损,水不涵木,肝失藏血,则血外溢于络脉。治宜滋补肝肾、调整阴阳,使阴平阳秘而获效。
2、本病易于复发,其原因多与情志、饮食、外邪及劳累等有关,所以在治疗的同时要使患者配合做到以下几点:
第一,坚定信心,保持乐观情绪。患者因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑, 此既是致病的因素,又可成为复发之诱因,故要鼓励患者坚定信心,保持豁达乐观心态。
第二,饮食有节。少食辛辣食物,多食一些枣、花生衣、肉皮冻等食物,避免服用对本病有影响的药物如磺胺类、解热镇痛类药物等。
第三,预防感冒。尤其是冬季,要预防流感,注意起居生活,避免外邪侵袭。
第四,要劳逸结合。不可过度劳累,或嗜欲太过以防伤正而诱发。
五、疗效评价
(一)评价标准
1. 出血程度分级标准(采用全国中医药学会内科学会1984年制定的“ITP出血程度分级标准”)
评  分  标  准
等级
无出血或在损伤后有轻度出血
1级
轻度皮肤黏膜出血或月经增多,但有局限性
2级
皮肤黏膜明显出血,月经显著增多,或有其他内脏出血,有时须采用局部止血措施但有局限性
3级
出血严重或内脏明显出血,Hb<100g/L,常须采取积极的止血措施
4级
2. 证候疗效判定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》(试行),2002年)
(1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为:[〔治疗前积分-治疗后积分〕÷治疗前积分]×100%。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
廊坊市中医院血液科紫癜病症状分级量化表
患者姓名:           性别:   住院日期:       出院日期:       住院号:    
症状
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
治疗前分数
治疗后分数
发热
 
38℃以下
38~39℃
39℃以上
 
 
烦渴
 
日饮水<3L
日饮水3~5L
日饮水>5L
 
 
五心烦热
 
手足心热
手足欲露衣被外,时而心烦
手足握冷物则舒,心烦不宁
 
 
潮热盗汗
 
发热有定时,扪之身热不甚,持续时间很短,寐则偶见微汗出
发热有定时,扪之身热灼手,持续时间较长,寐则汗出
发热有定时,扪之身若燔炭,持续时间很长,寐则大汗出
 
 
神疲乏力
 
精神不振,可坚持体力劳动
精神疲乏,勉强坚持日常工作
精神极度疲乏,不能坚持日常工作
 
 
气短
 
活动后气短
稍动则气短
平素亦气短
 
 
面色晦暗
 
色淡有光泽
色紫红
色深褐无光
 
 
唇指青紫
 
唇指色较淡
唇、舌、指、手色较深暗
全身青紫,无光泽
 
 
头晕目眩
 
偶尔发生
经常发生
反复发作,不易缓解
 
 
心悸
 
偶尔发生
时有发生
经常发生
 
 
失眠
 
睡眠易醒,或睡而不实,晨醒过早,不影响工作
每日睡眠少于4小时,尚能坚持工作
彻夜不眠,难以坚持工作
 
 
面色苍白或萎黄
 
淡白或淡黄
淡白无华或淡黄无华
苍白或暗黄晦滞
 
 
少食
 
食欲差,饭量减少1/3~2/3
无食欲,饭量减少2/3以上
食量甚少或不食
 
 
口干
 
口微干
口干少津
口干时欲饮水
 
 
自汗
 
静息时皮肤微湿润,稍动则更甚
静息时皮肤潮湿,稍动则汗出
平素即汗出,动则汗出如水渍状
 
 
关节腰腹疼痛
 
偶有发作,疼痛轻微
反复发作,疼痛较甚,尚能忍受
持续发作,疼痛剧烈,不能忍受,欲服止痛剂
 
 
溺赤
 
小便稍黄
小便黄而少
小便黄赤不利
 
 
便秘
 
便干难解
大便硬结,2~3日一解
腹胀,大便硬结,3日以上一解
 
 
便溏
 
大便稀,每日1次
大便呈糊状,每日2~3次
大便呈稀水样,每日3次以上
 
 
总分
 
 
3. 疾病疗效判定(参照第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准草案)
(1)显效:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。持续2年以上无复发者为临床痊愈。
(2)良效:血小板升至50×109/L以上,或较原水平上升30×109/L以上,无或极少出血症状,持续3个月以上。
(3)进步:血小板有所上升,出血症状改善,持续2周以上。
(4)无效:血小板计数及出血症状无改善。
(二)评价方法
采用病证结合的疗效评价方法评价治疗效果。
1.入院当天:根据“ITP出血程度分级标准”判定出血程度,根据“紫癜病症状分级量化表”评定症状积分。
2.出院前:根据“ITP出血程度分级标准”进行治疗后的出血程度判定,并根据“紫癜病症状分级量化表” 进行治疗后的症状积分评定;同时根据ITP疾病疗效标准评定疾病疗效。
 
 

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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