髓毒诊疗方案(2015)

来源:   发布者:   时间:2015-3-10

髓毒(白血病)诊疗方案(2015)
河北省廊坊市中医院
一、诊断
(一)疾病诊断:《血液病诊断及疗效标准》第三版(张之南、沈悌主编,科学出版社,2007年)国内诊断标准并参照WHO 2010年白血病诊断标准之急、慢性白血病诊断标准。
(二)证候诊断
参照全国中医重点专科协作组血液学组白血病分组拟定的髓毒(白血病)辨证分型标准及《中药新药临床研究指导原则》(2002版)的“中医证候临床研究指导原则”
1、邪毒内蕴 气阴两虚型:面色苍白,乏力气短,腰膝酸软,自汗盗汗,反复低热,食少纳呆,皮肤时现紫癜,舌质淡或淡红,苔薄白或少苔,细数无力。
2、邪毒内蕴 温热型:壮热口渴,肌肤灼热,皮现紫癜,齿鼻渗血,血色鲜红,小便黄赤,大便秘结,口干口苦,骨痛,舌红,苔黄,脉洪数或滑数。
3、邪毒内蕴 痰核瘰疠型:身微热,面色不华,神疲乏力,颌下、颈部、腋窝痰核瘰疠,咽痛,盗汗,舌质暗,苔白,脉弦细。
4、邪毒内蕴  癥瘕瘀血型:形体消瘦,面色不华,胁下癥块(肝脾肿大),按之坚硬,时有胀痛,午后低热,自汗,盗汗,衄血,舌质暗淡有瘀斑或舌黯红,脉细涩。
二、中医治疗
(一)辨证论治 
本病辨证邪毒内蕴骨髓为标,耗伤肝肾阴精气血为本,邪毒内蕴贯穿疾病始终,故清解邪毒用于治疗全程,同时亦应注意扶正以抗邪,故以扶正祛邪为基本治则。依据临床证候,结合八纲、脏腑辨证,分为气阴两虚、热毒炽盛、痰核瘰疬、癥瘕积聚四型辨证论治,现分述如下:
1、邪毒内蕴 气阴两虚型
治则:益气养阴, 清热解毒。
方药:我院自拟参芪杀白汤加减。  
党参15克、黄芪20克、沙参15克、生地12克、天冬15克、地骨皮 20克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、当归10克、枸杞子10克、甘草6克。
加减:若食少纳呆加焦三仙;衄血或紫癜加仙鹤草、侧柏炭。
方药阐述:本型为白血病辨治之基本证型,多见于急性白血病初期或化疗后骨髓抑制期。其他证型多在此型基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。方中党参、黄芪、当归补气养血;天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒;甘草调和诸药。
中成药治疗:
①我院制剂参芪清热颗粒 10克 日三次
②参芪扶正注射液静脉滴注。一次250ml(即1瓶),一日1次,疗程21天;或与化疗合用,在化疗前3天开始使用,疗程可与化疗同步结束。
③生脉注射液联合丹参注射液:化疗的同时静脉输注丹参注射液10~20ml和/或生脉注射液20~40ml或川芎嗪注射液 100毫升 日一次静点。功能活血养血,逆转多药耐药。
 2、邪毒内蕴 温热型
治则:清热解毒 凉血止血。
方药:犀角地黄汤加减。
羚羊角粉1.0克冲服 、生地黄25克、牡丹皮15克 、生石膏30克、大青叶30克 、玄参15克 、茜草15克、黄芩10克 、栀子10克、白茅根20克、 仙鹤草20克 、侧柏叶炭10克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、甘草10克。
加减:若大便秘结加大黄;痰热互结加竹茹、胆南星;尿血加大、小蓟,金钱草;热盛伤阴加天门冬、麦门冬、沙参等;热陷心包加安宫牛黄丸口服或鼻饲。
方药阐述:方中羚羊角粉、生地黄、牡丹皮、生石膏、大青叶、玄参清气凉血;茜草、白茅根、仙鹤草、侧柏炭凉血兼收敛止血;黄芩、栀子清泻三焦热毒;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒抗癌;甘草调和诸药。
中成药治疗:
①消癌平注射液或片剂:用法用量:肌内注射:一次2~4ml,一日1~2次;片剂:4片 日三次口服。
②蟾酥注射液:用法与用量:静脉滴注:一次10-20ml,用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注,一日1次。或华蟾素口服。
③苦参素注射液:用法和用量:静脉滴注:400-600毫克,用5%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注,一日1次。
3、邪毒内蕴 痰核瘰疠型
治则:清热解毒 软坚散结。
方药:自拟散结溃坚汤加减。
太子参15克、黄芩15克、知母15克、 当归10克、 天花粉15克、玄参10克、桔梗15克 、昆布15克 、丹参15克 、夏枯草15克、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、甘草10克 、贝母10克。
加减:兼夹瘀血加桃仁、红花、当归等;瘰疬局部红肿疼痛加如意金黄散醋调外敷。
方药阐述:方中太子参、玄参益气养阴;黄芩、知母清热解毒;花粉、昆布、夏枯草、贝母软坚散结;当归、丹参活血化瘀;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌;桔梗、甘草利咽解毒;诸药合用,共奏清热解毒软坚散结之功。
中成药治疗:
西黄丸或如意金黄散醋调外敷
4、邪毒内蕴  癥瘕瘀血型
治则:活血化瘀  软坚消癥。
方药:桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。
桃仁12克、 红花10克、 当归10克、 川芎10克、 赤芍12克、丹参15克、 鳖甲10 克、生牡蛎30克、 生大黄6克 、半枝莲9克、白花蛇舌草15克、黄药子9克、三棱10克、莪术10克、甘草10克。
中成药治疗:复方丹参注射液30-40毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次,或血塞通注射液30毫升+盐水200毫升静脉点滴,日一次。功能化瘀消癥。
加减:痰瘀互阻者加象贝母、清半夏、夏枯草等;瘀血阻滞日久癥瘕坚满硬痛者加大黄蟄虫丸或西黄丸口服;癥瘕局部红肿疼痛者予如意金黄散或西黄丸醋调外敷。
方药阐述:方中桃红四物汤补血养血、活血化瘀;三棱、莪术、生大黄加强破血逐瘀之力;鳖甲、生牡蛎软坚消癥;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌;甘草和中,调和诸药。
(二)对症治疗
1.发热  发热是急性白血病最常见的并发症,特别是感染性发热占死亡原因的首位,感染部位以口腔、肛周等黏膜,肺部及消化道为常见,多因正气不足,外感六淫之邪或化疗药石攻伐损伤所致,正虚不能抗邪于外,外邪极易快速入里化热或引动本病内蕴之邪毒,临床辨证属风寒者少,或风寒在表阶段短暂,很快化热入里,故多为气分热盛或热入营血之表现,常以黄连解毒汤、白虎汤、清瘟败毒饮等加减治疗。亦有正气虚极而发热者,为内伤发热也,可参考李东垣“甘温除热”的治则,选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。
2.出血  在白血病整个病程中可并发咯血、呕血、便血、脏器内出血,体腔内出血,以及皮肤瘀点或瘀斑等,其出血现象在未达缓解的急性白血病患者中最易发生。出血的治疗当以去除或控制原发病为第一要务,同时也是最有效解决出血风险的最终手段。在白血病辨证分型基础上可根据出血的性质、量的多少、紫癜的色泽等辨证应用止血药物。血脱者宜急则治标选用蒲黄炭、柏炭等收敛止血药;血热者宜选用水牛角、丹皮、仙鹤草、白茅根等凉血止血药;虚寒者宜选用艾叶、灶心土等温经止血药;兼夹瘀血宜选用三七粉、五灵脂等化瘀止血药。
同时亦可按照出血的部位,选用对不同部位出血具有专能的药物,如尿血者宜选用大、小蓟、金钱草、白茅根等;便血者宜选用地榆、槐花等。验方四味止血散(三七、白及、阿胶珠、蒲黄炭)藕粉调服治疗白血病患者并发吐血、黑便(上消化道出血),凉中兼散,敛中兼清,即可明显减轻出血症状,并能改善患者禁食水造成的饥饿感,改善患者生活质量。
此外,还可辨病选药。急性早幼粒细胞白血病易合并弥漫性血管内凝血(DIC),且为早期死亡的重要诱因。大剂量复方丹参注射液无论对DIC的初期高凝状态,还是中晚期继发纤溶亢进阶段都有很好的治疗效果。应用剂量与疗效成正比,其见效顺序为:先症状改善,其次是PT、TT指标恢复,最后是3P试验恢复正常。因此强调早期、大剂量(40~60mL)应用复方丹参注射液是DIC治疗的关键。
3.化疗所致消化道反应  化疗过程中,药石攻伐,脾胃升降失司,常伴恶心、呕吐、纳差等不良反应,可给予生脉散合二陈汤联合半夏散穴位贴敷(于化疗开始前半小时,取法半夏粉10g、新鲜生姜20g(切成碎末),二者混匀,用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴,外用医用胶布固定,每日1次,每次贴敷12小时,持续至化疗结束),以益气养阴,健脾和胃,减轻化疗带来的胃肠道反应,使化疗顺利进行。恶心、呕吐明显难于进药者也可单独贴敷治疗。
4.化疗后骨髓抑制期的中医治疗  尽快恢复造血功能和免疫功能,减少并发症是影响治疗成功的关键,此期扶正最为重要,以益气养血、填精益髓为基本治则,临床多以八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等酌加女贞子、旱莲草、阿胶、龟甲胶、鹿角胶等滋阴济阳、填精益髓之品。验方参鹿升白颗粒(人参、鹿茸、黄芪、补骨脂)1次1袋,日3次口服,功能补益脾肾,可用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。
4、肝脾肿大明显或疼痛者可予(醋调)西黄丸或如意金黄散外敷。
5、放化、疗减毒增效及逆转多药耐药
生脉注射液联合丹参注射液:化疗的同时静脉输注丹参注射液10~20ml和/或生脉注射液20~40ml。
6、化疗药物的心肌损害的中医药防治
生脉注射液/参麦注射液50-100ml入%5葡萄糖100ml静点,日一次。
三.护理
(一)生活调理
 1.注意劳逸结合,病情平稳时适度进行太极拳,气功等体育锻炼,参加室外活动,接触充足阳光。防止意外,尤其应注意保护头部,避免外伤,以免引起严重内脏出血。增强机体抵抗力,防止感染。
2.患者居室或病房空气要新鲜,阳光充足,定时紫外线消毒,骨髓抑制期患者有条件可住层流室或隔离病房。
3、远离可能导致本病加重的因素:注意饮食卫生,避免胃肠道感染、电离辐射致白血病作用比较肯定,其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用,应尽可能远离电离辐射、注意合理用药,避免应用乙双吗啉、乙亚胺、双酮嗪都是极强的致染色体畸变物质,可引起继发性急性白血病等、避免接触苯等有害化学物质。
(二)精神调理
    髓毒(白血病)患者的精神调理很重要,应尽量避免不良精神因素刺激,一个人一旦被怀疑或被告知患了某一类型白血病,千万要保持镇静。尽管白血病属于血液系统的恶性疾病,但医学发展至今,此恶性病已非绝症。此时应与医生合作,积极配合治疗。轻易放弃生命或有病乱投医,迷信什么"偏方"而耽误治疗均是不可取的。家属及医务人员要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心,一定能治好此病,患者要下定决心积极配合治疗,坚持治疗有恒心,长期施治有耐心,方能缓解乃至治愈。
(三)、个人护理
(1)鼻部护理:室温不易过高,湿度适宜,并可用湿润烧伤膏涂抹鼻腔或石蜡油滴鼻。
(2)口腔护理:自配冰锡含漱液(冲洗盐水500ml+冰硼散2瓶+锡类散2瓶+5%碳酸氢钠20ml,口腔溃疡疼痛者加利多卡因10ml)漱口。
(3)注意皮肤和会阴部清洁。注意保持大便通畅,避免肛裂、肛周感染或脓肿,大便干燥者可给予蜂蜜水、我院制剂便通散颗粒或复方芦荟胶囊,每次大便后注意会阴及肛周清洁,肛裂或肛周感染者给予黄连解毒汤煎汤外洗和烧伤湿润膏局部外涂。
(四)膳食指导
最适宜的食物:动物性食品: 瘦猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭、鸽肉等 。海藻类: 海蜇、海带、紫菜、海参、海藻。豆类:各类大豆制品,如豆浆、豆腐、素鸡等 。植物性食品: 新鲜深绿色和黄、橙色蔬菜、茄子 。水果: 新鲜水果,坚果类如:红枣、桂圆、核桃等。粮食: 各种粮食及其制品
  尽量少吃的食物:动物性食品:黄鱼、鲞鱼、蛋类 、肥畜肉和肥禽肉。豆类:干豆类 。植物性食品:新鲜腌制咸菜、不新鲜蔬菜 。水果:水果罐头或果味饮料。
  不宜食用的食物:动物性食品:盐腌肉、鱼、烟熏制品-香肠、红肠 腐败变质食品。豆类:霉变豆制品植物性食品:腐败变质的蔬菜。粮食:霉变粮食及其制品。
四、中医治疗难点
(一)如何进一步提高白血病治疗的诱导缓解率和减轻化疗相关毒副反应,改善生存质量。
目前国内外的治疗仍以化疗为主,尽管由于新的化疗药物不断研制,新的化疗方案不断涌现,支持疗法的加强,生物反应调节剂的临床应用,治疗效果有所提高,但仍有10-20%的成人AML患者难于获得完全缓解,进而难以获得长期无病生存,且化疗性心、肝、肾等脏器损害;以恶心、呕吐、纳差为主的胃肠道反应等毒副作用明显;化疗剂量的增大进而造成血制品需求增加等使部分患者被迫中止有效的治疗。如何提高白血病治疗的诱导缓解率和减轻化疗相关毒副反应,改善生存质量仍是目前工作的难点和热点。
措施与思路
祖国医学认为急性白血病临床表现以发热, 出血, 贫血, 肝、脾、淋巴结肿大为主。属“急劳”、“热劳”、“虚劳”、“血证”、“癥积” 范畴。其发病机理是由于机体正气不足,温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚,虚实夹杂之证。正邪相争贯穿其始终,血瘀证是急性白血病的病理基础。实验研究表明,人参可使常规的化疗药物对白血病细胞的抑制作用增强,复方益气养阴中药有促进骨髓粒-单细胞系造血、抑制白血病细胞增殖、诱导白血病细胞凋亡的作用,并能使白血病小鼠突变型基因表达下降,同时清热解毒方、补血养血方、益气养阴方作用于白血病小鼠,均可升高GM-CFU产生率,提示有促进正常造血干细胞生长的作用。动物实验发现:补气养血方有保护骨髓,促进造血的功能,同时还有抑制或杀灭瘤细胞的作用;益气养阴方促进造血功能差,但杀灭瘤细胞的作用强;清热解毒方有较强的杀灭瘤细胞作用,并对体液免疫有较好的促进作用。
我院申报承担的廊坊市科技厅课题“中医分期辨治联合化疗治疗急性髓细胞白血病临床观察”共计完成2014年07月-2016年01月住院病人完整病例129例在辨证与辨病相结合的原则指导下,于白血病不同治疗期应用中医药辨证论治联合化疗治疗急性髓细胞白血病(AML),观察其临床疗效及在减少化疗并发症、促进化疗后造血功能恢复等方面的作用。患者随机分为4组。对照组诱导化疗期采用标准剂量的DA方案诱导化疗,骨髓抑制期予西医常规治疗。治疗Ⅰ组诱导化疗期在对照组治疗基础上予参芪杀白汤口服,骨髓抑制期在对照组治疗基础上化疗后给予参芪仙补汤口服。治疗Ⅱ组诱导化疗期在对照组化疗基础上给予参芪杀白汤口服, 骨髓抑制期治疗同对照组。治疗Ⅲ组 诱导化疗期化疗同对照组,骨髓抑制期在对照组治疗基础上给予参芪仙补汤口服。全部论文共三篇,均发表在中国科技核心期刊上。本课题通过在辨证与辨病相结合的原则指导下,于白血病不同治疗期应用中医药辨证论治联合化疗治疗急性髓细胞白血病(AML),观察其临床疗效及在减少化疗并发症、促进化疗后造血功能恢复等方面的作用。得出结论如下:1、参芪仙补汤联合化疗诊治AML患者,可明显促进化疗后造血功能的恢复,减少血制品输注,减轻感染、肝脏损害、粘膜破溃及电解质紊乱等毒副反应,使患者生存质量得到进一步改善。2、验方参芪杀白汤联合化疗治疗急性髓细胞白血病可明显提高患者完全缓解率和总有效率,为更多患者的下一步巩固治疗或造血干细胞移植治疗提供了机会与选择。治疗组中复治患者完全缓解率虽优于对照组复治患者,但总体疗效仍差于初治患者,这也说明应进一步优化组方,或调整中西医结合治疗切入点以期进一步提高疗效。3、在AML化疗诱导缓解期、骨髓抑制期序贯联合应用参芪杀白汤、参芪仙补汤可提高诱导缓解率,减少化疗造成的心脏及胃肠道反应、感染、肝肾损害等毒副反应,并可促进骨髓造血恢复,减少悬浮红细胞、血小板等血制品输注,明显改善化疗患者生存质量。
此外我院承担的省级科技攻关项目“生脉丹参注射液配合化疗治疗耐药急性髓系白血病”对中药逆转多药耐药进行了初步探索,下一步考虑采用中医辩证论治与消癌平注射液、蟾酥注射液等抗癌单药等联合应用以期进一步提高疗效。
五、疗效评价
(一)评价标准
1.参照《血液病诊断及疗效标准》第三版(张之南、沈悌主编,科学出版社,2007年)。
(1)完全缓解标准(CR)
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常。
②血象:Hb≥100g/L,或≥90g/L(女性及儿童),中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓象:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。
M2b型:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≤5%,中性中幼粒细胞比例在正常范围。
M3型:原粒细胞+早幼粒细胞≤5%。
M4型:原粒细胞Ⅰ、Ⅱ型+原始单核及幼稚单核细胞≤5%。
M5型:原始单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型及幼稚单核细胞≤5%。
M6型:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≤5%,原始红细胞及幼红细胞比例基本正常。
M7型:粒细胞、红细胞二系比例正常,原始巨核细胞+幼稚巨核细胞≤5%。
(2)部分缓解(PR):骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)>5%而≤20%;或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。
2.中医证候评价标准
临床痊愈:中医临床症状、体征完全消失,证候积分减少≥95%。
显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
(二)评价方法
中医证候评价采用尼莫地平法。
计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
症状与体征分级与记分表:
根据我院临床观察并结合国家中医管理局诊疗方案,制定中医证候观察表如下
 
 
廊坊中医院血液科髓毒(白血病)中医疗效评价量化表
患者姓名:   性别   住院日期:     出院日期:   诊断:   住院号:    治疗期:
 
症状
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
治疗前积分
治疗
后积分
面色
 
淡白或淡黄
淡白无华或淡黄无华
苍白或暗黄晦滞
 
 
神疲乏力
 
精神不振,可坚持体力劳动
精神疲乏,勉强坚持日常工作
精神极度疲乏,不能坚持日常工作
 
 
气短
 
活动后气短
稍动则气短
平素亦气短
 
 
发热
 
38℃以下
38~39℃
39℃以上
 
 
五心烦热,潮热盗汗
 
手足心热,发热有定时,扪之身热不甚,持续时间很短,寐则偶见微汗出
手足欲露衣被外,时而心烦,发热有定时,扪之身热灼手,持续时间较长,寐则汗出
手足握冷物则舒,心烦不宁,发热有定时,扪之身若燔炭,持续时间很长,寐则大汗出
 
 
自汗
 
静息时皮肤微湿润,稍动则更甚
静息时皮肤潮湿,稍动则汗出
平素即汗出,动则汗出如水渍状
 
 
紫癜
 
散见细小出血点
介于轻重之间
多发紫癜、瘀斑
 
 
衄血
 
齿、鼻衄血,量少可自止
齿、鼻、口腔粘膜、舌面等多部位衄血,需处理后停止
齿、鼻、口腔粘膜、舌面等多部位衄血,量大,难止
 
 
头痛
 
轻微头痛
剧烈头痛,伴或不伴喷射性呕吐,神志清醒
剧烈头痛,伴喷射性呕吐,神志昏迷
 
 
瘰疬
 
局限性,触诊发现,直径小于0.5cm
1-2部位,多发或单发、直径大于0.5cm
多部位、多发、大小不一或融合
 
 
癥块
 
触诊时有压痛,程度轻
自发性骨痛,疼痛可耐受
自发性骨痛,疼痛剧烈
 
 
骨痛
 
B超发现,无疼痛或轻度疼痛
触诊或望诊即见,肿大未达脐水平线,疼或无疼痛
触诊或望诊即见,肿大平脐或以下疼痛明显
 
 
心悸
 
偶尔发生
时有发生
经常发生
 
 
失眠
 
睡眠易醒,或睡而不实,晨醒过早,不影响工作
每日睡眠少于4小时,尚能坚持工作
彻夜不眠,难以坚持工作
 
 
纳差
 
食欲差,饭量减少1/3~2/3
无食欲,饭量减少2/3
食量甚少或不食
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
证候疗效判定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》(试行),2002年)
(1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为:[〔治疗前积分-治疗后积分〕÷治疗前积分]×100%

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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