典型医案

来源:   发布者:   时间:2015-8-7

跟师医案记录
患者姓名:张某某          性别:男                年龄:32岁  
就诊日期:2015413日 初诊、复诊:初诊       发病节气:清明
主诉:渐进性面黄乏力3个月
现病史:3个月前无明显诱因出面黄乏力,无发热,无齿鼻衄血,无骨痛,上述症状逐渐加重,当地医院查血常规示三系减少(具体数值不详),今日患者为寻求中西医结合治疗就诊于我院,收入院治疗。入院患者面黄乏力,无心慌气短,无发热,手足心热,盗汗,无自汗,偶有口干,无鼻衄、齿衄,无骨痛,无尿血、便血,食欲可,夜寐安,二便调。
既往史: 否认高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病,否认肝炎、结核等传染病病史。
过敏史:无
体格检查:神志清,面色萎黄,查体合作。未闻及咳声,未闻及特殊气味,未见鸡胸、龟背,颈部、颌下、腋下未触及瘰疬,未触及癥瘕积聚,舌质红,少苔,脉细数。
辅助检查:血常规:WBC 2.78×109/L HGB 76g/L PLT 21×109/L,ANC:1.4×109/L,RE:1.2%。骨髓细胞形态示:骨髓增生减低,粒系增生极度减低;红系增生减低,以中晚幼红细胞为主,形态未见异常,淋巴细胞相对增多,全片巨核细胞2个,血小板少见。溶血像、CD55、CD59未见异常。
中医诊断:慢髓劳
证侯诊断:肾阴虚型
西医诊断:慢性再生障碍性贫血
治法:滋阴补肾,填精益髓
处方:参芪仙补汤1号方加减:太子参10g  黄芪20g   补骨脂10g  仙鹤草30g女贞子20g  旱莲草15g 麦冬15g  阿胶10g烊化知母10g    黄柏10g   生地15g    生龙牡各30g。15剂,水煎服,日1剂。环孢素100mg q12h、司坦唑醇2mg 日3次口服。
复诊:2015年4月27日二诊,患者手足心热症状略好转,仍诉乏力、盗汗,上方基础上加用麻黄根滋阴敛汗,继续司坦唑醇和环孢素口服。
2015年5月12日三诊,患者自诉乏力好转,盗汗、手足心热症状明显检查,口干较前明显,加用沙参、天花粉、芦根滋阴生津。
2015年5月26日四诊,患者无手足心热、无盗汗、症状,无出血、口干,乏力症状明显好转,患者复查血常规示:WBC 2.94×109/L HGB 86g/L PLT 27×109/L,患者病情稳定,阴虚症状消失,考虑患者阴虚日久及阳,故中药应用参芪仙补汤2号方滋阴济阳,填精益髓,党参10g 黄芪30g 补骨脂15g 仙鹤草20g女贞子15g 旱莲草15g 龟板10g先煎  黄精15g生熟地各20g 何首乌10g  当归10g 阿胶10g烊化 
心得体会:《灵枢》载:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,……血气乃行”。可知,血气之形,成始于精,而“肾藏精,主骨生髓”,故“精血同源”。此外脾胃为后天之本,肾精有藏必赖于后天水谷精微的不断充养。后天脾之化源亏乏,血不得赖气化生则血亏,先天肾水阴亏则精不足,骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协,肾阴亏则阴不敛阳,相火妄动,热从内生,热入阴血,迫血妄行而血从外溢或瘀血留滞,病久阴损及阳或阳损及阴,引起肾阴、阳俱损,出现气血亏虚,阴阳失调。
                                       签名:
                                                    
指导老师评语:中医认为“久病必瘀”“虚久必瘀”,尤其是再障治疗后期,血小板、白细胞长期处于低下难升状态,此时应在补肾填精基础上联合活血化瘀治疗,常选用三七、丹参、鸡血藤、当归等药物以祛瘀生新,改善骨髓造血微循环,加用温补、升阳药物,以促进造血细胞由骨髓向外周血释放,温补、活血、升阳为此期治疗关键。

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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