跟师笔记

来源:   发布者:   时间:2015-3-25

2014318日记录
陈某,男,67 岁。以左下肢瞤动3个月来诊,3个月前,患者无明显诱因出现左下肢瞤动,不能自主,伴有四肢末端麻木,不伴意识障碍。2个月前先后于外院诊断为“多发性腔梗”、“肝豆状核变性”,曾于外院应用低分子肝素、阿司匹林片口服治疗2个月,症状较前好转,但左下肢瞤动无改善。为求中西医结合治疗来诊。证见:四肢麻木疼痛,左下肢瞤动,肌肤甲错黧黑,口唇、爪甲青紫,伴有胸闷、眩晕、颜面及颈部皮肤殷红,如醉酒貌,纳差,食少,食后腹胀,但与漱水不欲咽,二便调。舌质暗,舌下络脉瘀紫,脉弦而涩。查体皮肤充血,颜面、颈项及 颈前三角区尤为明显,胸骨无压痛,心肺查体无特殊,腹部膨隆,肝脏肋下约 2 ㎝,脾大甲乙线 8 ㎝,甲丙线 14 ㎝,丁戊线﹣2 ㎝。双下肢不肿,神经系统查体 见左下肢瞤动不能自止,左下肢腱反射亢进,双侧病理征未引出,未见明显深、 浅感觉障碍。血常规提示:白细胞(WBC22.0×109/L,红细胞(RBC6.85×1012/L, 血红蛋白(HB216g/L,血小板(PLT500×109/L.骨穿刺图片示:增生明显活跃, 红系比例增多,占 28%,粒红比例为 2:1。意见:“结合临床,真性红细胞增多症骨髓象”,骨髓活检:造血细胞明显增生,可见较多巨核细胞,脂肪细胞减少。JAKV617F 基因测定:阳性。
杨师认为该病人曾经外院就诊,根据临床表现及相关检查,诊断为“多发性腔梗”、“肝豆状核变性”,提示临床医生对该病认识不足,未能就明显的皮肤黏膜充血发现疾病特点,其次,该患者以神经系统症状左下肢瞤动为主症来诊,提示该病具有隐匿性,易于与其他神经系统症状误诊,后经我院相关检查,明确了诊断。该患者胁下癥瘕有形之邪已成,加之肢体瞤动明显,为疾病早期,患者目前正气尚足,宜攻其实邪,给予血积 2 号方加减,方用莪术20克、三棱20克、水蛭10克、地龙15克、桃仁15克、红花6克、三七30克、赤芍20克、青皮15克,同时可给予高三尖杉酯碱每日2㎎静脉滴注,辅助攻邪,并加用我院自制参芪清热颗粒(主要成分为人参、黄芪、半枝莲、半边莲、 野菊花等),扶正攻邪,治疗2周患者血红蛋白降至 160g/L,下肢瞤动症状仍然存在,杨师调整中药处方,于前方基础上加用大剂量元参30克,白芍20克,甘草10克,使酸甘合化为阴,益肝阴,养经筋。共服用45剂,患者左下肢瞤动症状完 全消除,胁下癥瘕完全消失,纳差、腹胀等症状完全消失,爪甲、口唇色转红润, 肌肤甲错好转。定期放血治疗结合口服血府逐瘀口服液治疗至今,病情稳定。

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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