杨淑莲教授从肝论治原发性免疫性血小板减少症

来源:   发布者:   时间:2015-3-6

从肝论治原发性血小板减少性紫癜
杨淑莲
 
原发性血小板减少性紫癜ITP),又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜、原发性免疫性血小板减少症 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 以广泛皮肤黏膜及内脏出血血小板减少骨髓巨核细胞发育成熟障碍血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征是最常见的出血性疾病 本病属中医学血证紫癜衄血等范畴 目前国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其统一命名为紫癜病 笔者根据多年临床治疗经验在传统辨证论治基础上从肝论治兼治他脏辨证治疗本病获得了较好的效果 现报告如下
 
病因病机
 
现代医家多认为本病病因多与外邪饮食情志劳欲久病有关 一般外邪多为燥热之邪外感之燥热或与胃中积热同气相应阳明积热日重或因郁怒伤肝肝胆火旺火热之毒益甚郁而不发皆可留于经脉伤及血络溢于肌肤而发肌衄初病多热毒炽盛为实证日久迁延不愈多转为虚证或因饮食不节伤及脾胃以致脾胃虚衰失其统摄之职血溢脉外而出血或劳倦过度伤及正气或久病之后脏腑受损气血阴阳亏虚而发病 若肾阴不足则虚火内动 迫血妄行而出血 若阳气耗伤气虚不摄血不循经亦可出血 或气虚血瘀或气滞血瘀或出血留瘀血脉瘀阻血行不畅血不循经而出血 故血热妄行气虚不摄瘀血阻络乃其主要病机
 
笔者临证见部分患者起病或各种常规药物治疗效果欠佳者多伴见情绪急躁或忧虑抑郁等情志异常且半数以上长期服用糖皮质激素的患者多见肝肾阴虚阴虚内热的征象症见情志抑郁五心烦热夜睡盗汗等复因反复出血致心情紧张担心出血严重危及生命或因情志不遂郁怒伤肝从而导致肝气不舒郁而化火 或肝火动血而进一步加重出血症状 或肝木克脾脾气不足气不摄血或燔灼肾水而致阴虚内热加重故笔者认为其病因与情志关系最为密切内经肝主藏血的理论肝既贮藏有形之血又能疏泄无形之气以血为体以气为用与气血有独特关系该病发生关键在肝与脾肾关系密切临证辨虚实为要肝胆火旺者或因外邪侵袭郁于少阳或因情志不遂气机郁结气郁化火所致症见皮肤紫癜齿鼻衄血口苦咽干胸胁满闷急躁易怒或伴寒热往来尿黄等肝郁脾虚者多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者 症见面色无华或萎黄反复发生肌衄血色淡红神疲乏力气短懒言纳呆食少腹胀便溏或有心悸失眠多梦等阴虚火旺者多为肝火燔灼肾水所致 由实转虚或虚实夹杂多见情志抑郁口苦咽干紫癜散在时隐时现色紫红齿鼻衄血五心烦热夜寐盗汗头晕目眩腰膝酸软妇女月经量过多等
 
从肝论治
 
2.1肝胆火旺证  以皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、急躁易怒、尿黄,或伴寒热往来、胸胁满闷、舌红、苔黄、脉弦数或滑数为主症。 治宜疏肝清热、凉血止血。 方选验方柴胡木贼汤加减:柴胡 10 g,黄芩 12 g,木贼 10 g,青蒿 15 g,茜草 15 g,仙鹤草 20 g,马鞭草 15 g,白茅根30 g,龙胆草 10 g,甘草 6 g。 若出现肝火犯胃,心烦喜呕,可加半夏和胃降逆;气机郁滞重者加枳壳、郁金;肝火灼津者加沙参、麦冬。方中柴胡疏肝清热、和解少阳;黄芩、龙胆草清肝泻火;木贼、青蒿入肝胆经,与柴胡合用起到疏风清热之效;茜草、仙鹤草止血;马鞭草清热解毒、活血散瘀;白茅根利水清热、凉血止血,令热邪出于下焦。 诸药合用疏肝清热、凉血止血。
 
2.2 肝郁脾虚证 以面色无华或萎黄 反复发生肌衄血色淡红神疲乏力气短懒言纳呆食少腹胀便溏或有心悸失眠多梦舌淡胖有齿痕脉沉细弱等为主症 治宜疏肝健脾益气止血 方选验方柴术升板汤加减柴胡 10 g黄芪 20 g白术 10 g党参 10 g枳壳 10 g木贼草 15 g制半夏 9 g仙鹤草 30 g马鞭草10 g三七 3 g冲服),茯苓 10 g 心悸明显者加远志 五味子月经淋漓不尽者加川断炭棕榈炭等气虚夹瘀者可加鸡血藤蒲黄炭等方中柴胡枳壳疏肝解郁黄芪党参白术茯苓半夏健脾益气利湿木贼入肝胆经与柴胡合用起到疏风清热之效仙鹤草三七鞭草凉血收敛化瘀止血诸药合用共奏疏肝健脾益气止血之效
 
2.3 阴虚火旺证 以情志抑郁 口苦 咽干 紫癜散在时隐时现色紫红齿鼻衄血五心烦热夜寐盗汗头晕目眩腰膝酸软妇女月经量过多等 舌淡干少津或舌红少苔脉细数为主症治宜滋阴清热凉血止血方选验方滋肾疏肝清热基本方或院内制剂柴莲生血颗粒7柴胡 10 g黄芩 12 g女贞子 15 g旱莲草 15 g生地黄 12 g牡丹皮 10 g仙鹤草 30 g茜草 10 g马鞭草15 g羚羊角粉 1 g冲服),三七粉 3 g冲服 ),阿胶珠10 g烊化)。 盗汗明显者加用龙骨牡蛎麻黄根 气虚者加黄芪党参 方中柴胡黄芩羚羊角粉疏肝清热女贞子旱莲草生地黄滋补肝肾仙鹤草茜草马鞭草牡丹皮凉血止血另配三七粉阿胶珠以加强养血止血之功 诸药合用功可滋阴清热凉血止血
 
临证备要
 
3.1 治血必先治气肝贯穿始终 本病轻者可仅见实验室检查示血小板减少而无明显出血表现大部分患者则以皮肤瘀点瘀斑齿鼻衄血口腔血疱等为主要表现严重者可伴呕血便血或颅脑出血等急危重症临床主要分肝胆火旺证肝郁脾虚证肝肾阴虚证 但临床辨证应全面分析以虚实为纲并辨别其在脏在腑的不同以提高辨证的准确性 清肝泻火滋肾凉血疏肝健脾为本病的治疗大法三者当根据不同症情而有所侧重要严格注意把握病机本病临床上有虚急之分实者多属急性 ITP 或初发者以肝胆火旺迫血妄行居多虚者多属慢性 ITP以肝郁脾虚统摄无权和肝肾阴虚阴虚火旺迫血妄行为主亦有兼肾阳虚或瘀血等变化者更有虚实错杂为患病机愈加复杂但调畅气机肝应贯穿始终 另因本病属难治顽症属本虚标实或实多虚少或虚多实少应根据标本虚实缓急权衡轻重先后主次有序不可犯虚虚实实之戒
 
3.2 急则治其标  止血为要 出血是本病的主要征象治疗要根据急则治标缓则治本的原则在辨证施治的基础上 对急性期出血量大 势急者加强止血治疗以防气随血脱血止后再宁血补血以调理巩固之这是治愈本病减少并发症缩短病程的关键临床要严格把握病机正确施治并结合不同出血部位调整鼻衄者在辨证施治的基础上加用黄芩 白茅根 藕节等肺火壅盛者参用泻肺散肝火者参用龙胆泻肝汤齿龈渗血者以清胃散加蒲黄 藕节 虚火上炎用玉女煎并加用代赫石大黄炭 吐血与便血者吐血病多在胃治以泻心汤清胃散佐以降气使气顺吐止则血不致脱 验方四味止血散白及粉三七粉阿胶珠蒲黄炭配大黄炭共为细末加藕粉 30 g 再加水200 mL煮开成糊状每次 10 g每日 3 次口服治疗血液病消化道出血收效亦佳 尿血者尿血乃热结膀胱所致治疗在辨证施治基础上加用大小蓟旱莲草生地榆白茅根三七粉阴道出血者多为脾不统血或久病气虚使血无所归治疗在归脾汤基础上加补骨脂赤石脂锻龙骨锻牡砺三七粉颅内出血为本病急危证候也是本病死亡的主要原因出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸后期按中医学闭证或脱证处理
 
3.3 病久不忘补虚健脾补肾为主 气血之源皆由中焦脾胃以化生 脾有统摄血液的功能 灵枢·刺真邪篇云真气者所受于天与谷气并而充身者也说明真气是先天精气所化生 又赖于后天水谷精气的不断濡养才能发挥作用 所以治血要注意补气健脾为其要务 如肝郁脾虚证型笔者采用疏肝健脾益气止血加用黄芪白术山药等获效
慢性 ITP 因其长期应用各种药物加之久病体虚多表现肝肾阴虚阴虚火旺阴阳失调之征象或因肝火燔灼肾水或因素体肾阴亏损水不涵木肝失藏血则血外溢于络脉 治宜滋补肝肾调整阴阳使阴平阳秘而获效
 
3.4 化瘀不可太过治本为要 本病以各种出血为主症 但部分患者临床可兼有瘀血表现如舌质淡暗瘀点瘀斑等正所谓离经之血即为瘀此乃属本虚而标实或虚实夹杂证 此时止血切防留瘀治疗应在辨证的基础上适量加用活血消瘀之品但切忌活血太过热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍牡丹皮茜草三七等凉血化瘀止血药久病气虚血瘀凡见血色紫暗且有瘀滞征象者当在辨证基础上选用蒲黄炭茜草炭三七粉等活血止血使瘀血去则络脉通血归于常道而血止且不可过于破血逐瘀以致出血不止加重病情 总之在用药过程中要始终不忘疏肝健脾宁血补虚调整阴阳忌用辛香走窜之品避免使用耗血动血之品如必须使用也要减量应用如肝胆火旺或夹有瘀血者待热清瘀消血止后再改以滋阴或补气等
3.5 调情志避外邪慎起居防复发 ITP 治疗见效后易于复发其原因多与情志饮食外邪及劳累等有关所以在治疗的同时要使患者配合做到以下几点第一坚定信心保持乐观情绪 患者因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑 此既是致病的因素又可成为复发之诱因故要鼓励患者坚定信心保持豁达乐观心态 第二饮食有节 少食辛辣食物多食一些枣花生衣肉皮冻等食物避免服用对本病有影响的药物如磺胺类解热镇痛类药物等 第三预防感冒尤其是冬季要预防流感注意起居生活避免外邪侵袭第四要劳逸结合不可过度劳累或嗜欲太过以防伤正而诱发
 
总之本病治疗应针对基本病机结合证候虚实相关脏腑及出血之急缓而辨证论治 可归纳为治火治气治血三原则治火实火者治宜清肝泻火虚火者治宜滋阴清热治气气实者多气郁化火肝胆火旺治宜疏肝清热气虚者多脾不摄血治宜健脾益气治血依据出血病因病机适当选用凉血止血收敛止血化瘀止血之药

概况

杨淑莲名中医工作室简介

杨淑莲,女,河北保定人,中共党员,廊坊市中医医院副院长,主任中医师,十二五国家临床重点专科学术带头人,河北省首届名中医,天津中医药大学硕士生导师,河北中医学院教授。兼任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国民族医药学会血液病分会副会长、中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员、河北省中......[详情]

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