廊坊市中医医院血液科

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白细胞减少症中医辨治验案
文章来源:    时间:2015-7-15
    病案1:女,29岁,农民。孕14周伴头晕、恶心、低热一月就诊。患者孕第八周左右出现头晕目眩,如作舟船,恶心,时呕吐,纳差,低热37.6℃~38℃之间,于当地县医院按“妊娠恶阻伴感冒”收入院,查验外周血象WBC1.5×109/L,未进行白细胞分类,予对症抗炎、止吐治疗二十余天,药物应用头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、奥美拉唑等,未见明显效果。就诊时患者头晕、恶心难于坐立,需人搀扶,表情淡漠,诉每日多夜间七八点间发热,伴咽干,每日晨起口苦;无咽痛,无口渴;恶风、自汗、无潮热、手足冰凉;舌质淡红、苔薄白、脉弦。肾上腺素激发试验:三角肌皮下注射0.1%肾上腺素0.3ml,于注射前、注射后15分钟、30分钟各查验外周血象一次,外周血白细胞由1.78×109/L上升至5.65×109/L,提示肾上腺素激发试验(+)。西医诊断:妊娠14周合并假性白细胞减少症。中医诊断:妊娠恶阻 冲任失调,少阳枢机不利。方予小柴胡汤合玉屏风散加减:柴胡 15 g 黄芩 12 g 清半夏 10 g 生甘草 6 g 党参 10 g 黄芪 30 g 白术 10 g 防风 10 g 川芎12 g  生姜6 g 大枣 4枚。水煎服,日一剂,分三次口服。服药五剂复查,患者头晕、恶心、低热、恶风、自汗症状明显减轻,饮食好转,可自行行走,略感头昏、手足凉感。外周血白细胞3.47×109/L。原方加桂枝10g,再进七剂,诸症消失,外周血白细胞6.26×109/L,39周顺利分娩,随访一年无复发。
    按:《伤寒论》96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”; 第397条“呕而发热者,小柴胡汤主之” ;第263条少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”共称为“小柴胡汤八症”。小柴胡汤证是少阳病的本经证,又是少阳病的最常见证,因而从这八个症候来判断少阳病,是十分奏效的,这也就是所谓的“汤方辨证”。 仲景言小柴胡汤“但见一证便是,不必悉具”,即教我们只要看到部分的主要症候,就可选方,并以此来扩大其应用范围。本患者妊娠患者,主症头晕目眩,如作舟船,恶心,时呕吐,纳差,表情淡漠,夜间七八点间发热,咽干,晨起口苦,舌质淡红、苔薄白、脉弦。总属胞胎阻滞,冲任失调,冲脉之气上逆,胃失和降,加之外感风寒,邪入半表半里,少阳枢机不利所致,故予小柴胡汤和解少阳。伴恶风、自汗,故联用玉屏风散益气固表。二诊余头昏、手足凉感,加桂枝通阳散寒,平冲降逆而愈。
    病案2:女,36岁,干部。体检发现白细胞减少一年半余,间短咳嗽、咽痛四个月就诊。患者于2006年6月份,体检发现白细胞减少,当时查验外周血白细胞2.89×109/L,仅自觉乏力,余无明显其他不适,外院予升白药物利可君40mg/次,日三次口服,连用三月未效,后予血宝胶囊 4粒/次,日三次口服,联合利可君,继服三月仍未效。自2007年9月份,反复咳嗽、咽痛、可白色粘痰,外院就诊查胸部X线片:示左下肺炎症。给与罗红霉素、清开灵颗粒等口服,咳嗽、咽痛反复发作,约15-20天加重一次,患者自购罗红霉素、阿莫西林等抗炎药物口服后可减轻。就诊时诉:咳嗽较剧,咳白黄相间粘痰,且痰粘难咯,夜间加重,体温37.6℃,恶寒怕风,自汗出,全身肌肉疼痛,口苦,晨起尤甚,咽干、咽痛,胃脘胀闷,时恶心,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。体格检查:咽部充血,扁桃体二度肿大,上覆脓点,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿啰音,全腹无压痛,肝脾未触及。肾上腺素激发试验:三角肌皮下注射0.1%肾上腺素0.3ml,于注射前、注射后15分钟、30分钟各查验外周血象一次,外周血白细胞由2.26×109/L上升至7.48×109/L,提示肾上腺素激发试验(+)。西医诊断:假性白细胞减少症伴左下肺炎症。中医诊断:太阳少阳合病。方予柴胡桂枝汤加减:柴胡 15 g 黄芩 12 g 清半夏 10 g 生甘草 6 g 党参 10 g桂枝10g 白芍 6g  鱼腥草30g 川贝 10g 桔梗 10g 牛蒡子 10g 生姜6 g 大枣 4枚。水煎服,日一剂,分三次口服。共服10剂,诸症消失,外周血白细胞恢复正常,随访至今未复发。
    按:《伤寒论》第146条曰“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”该条系指伤寒多日,表证未尽去,邪入少阳而见表里并病,方取小柴胡汤、桂枝汤各半量,合剂而成。主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。由于其以小柴胡汤和解少阳,宣展枢机,以桂枝汤调和营卫,解肌辛散,因此不论外感病、内伤病,只要病机贴切,灵活加减运用,效如桴鼓。方中桂枝、生姜、甘草辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,生姜、大枣、甘草补益脾胃,益气和中,滋阴和阳,中气得健。小柴胡汤中柴胡质清味薄,能疏少阳之郁滞;黄芩苦重,清少阳相火;半夏和胃降逆;人参、大枣、甘草益气和中,扶正祛邪,以防邪气深入,全方寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证用之,重在和解少阳,疏邪透表;内证用之,还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。两方合用,营卫得和,脾胃得健,枢机得利,太少双解。联用鱼腥草、川贝清解肺热,化痰止咳, 桔梗、 牛蒡子宣肺解毒利咽。